姓名

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出生年月

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民族

政治面貌

籍贯

身份证号

学历

毕业专业

毕业院校

专业技术职务

工作单位

职务

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办公电话

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邮编

选任方式

随机抽选□  个人申请□  组织推荐□

推荐单位

户籍地址

常住地址

通信地址

个人简历

（从高中至今学习工作经历，时间精确到月份）

主要家庭成员及社会关系

本人意见

本人自愿成为人民陪审员，提供的个人信息真实有效。获准担任人民陪审员后，保证做到维护宪法和法律权威，依法参加审判活动，忠实履行审判职责，廉洁诚信，秉公判断，维护社会公平正义。

签   字：                       年   月   日

资格审查承办人：

所在单位意见

选任部门意见

（人民法院）

签名（盖章）：
年  月  日

（公安局）

签名（盖章）：
年  月  日

（司法局）

签名（盖章）：
年  月  日